68. 外國援助一定「有好過無」?

Bill Gates近日宣佈小兒麻痺症可望於明年絕跡人類世界。其中,他所成立的基金會一定功不可沒。(https://goo.gl/zw59jZ

要一面倒地說金錢的用處當然容易,但原來這些外國援助(foreign aid / donors)是否真正完美,卻也是值得商榷。

(一)運作模式使事情事倍功半

在公共衛生的角度,這些健康推廣計劃可分為橫向(horizontal)和縱向(vertical)[1]。前者指計劃建基於現有制度,著重改善整個醫療系統,不講求即時見效,著眼點比較長遠。相反,後者只專注特定疾病,務求在短時間裡獲得最大的成本效益。這也是外國援助較常採用的方向,因為短期項目成效顯著,又可以確保資源不受官僚制度和貪污文化所限。

因此,外國援助計劃多採用獨立的人手和管理模式,以引進已發展國家較完善的執行和監察制度。這樣「平行」(parallel)於國內現行制度的獨立系統,引申出一連串問題。額外的人手,只用作一個縱向計劃,家訪、教育、數據收集等都只圍繞一個疾病,浪費了許多寶貴的機會,向已經建立關係的受眾宣傳有關其他疾病的訊息。好些外援機構收集到的數據甚至比當地政府所有的全面,但卻未必會將資料細節與政府分享。政府所做的,和外援機構所做的大同小異,卻花費了雙倍的人力和資源。

(二)低收入國家的醫療制度過於依賴外國的短期計劃,缺乏長遠視野。

由於外國經驗豐富,當地人或會在比較之下嫌棄本地的醫療服務或設施。可惜,這些外國的投資計劃多數只著眼短期目標,甚少投放於整個制度的發展(capacity development)。計劃一旦完結,成果要承傳下去並非易事。

(三)外援行動令低入國家的衞生局長難以擔任「看管醫療系統」(stewardship)的角色 [2-3]

在有錢就有權力(bargaining power)的社會,外國援助有權有勢,對著本國的衞生局長往往能一錘定音。就算計劃內容與當地本身的發展方向不一致,當局也極難左右外援的決定。原因可能是缺乏先例,也可能因為官員未必曾接受相關的游說技巧訓練。

儘管近年「巴黎援助成效宣言」(Paris Declaration of Aid Effectiveness)為外國援助的執行定下指引,但真正把話語權和決定權交還予當局的例子寥寥可數 [2]。低收入國家的官員,在「外國勢力」面前還是處於弱勢。

這令我想起最近看過的幾篇文章,指我們懷著滿腔熱誠,向非洲兒童捐錢捐物資,但竟然兩者都可能引起反效果。要解決各國間不公平情況,並非「有勝於無」,而需要有權者「下放」權力,承認弱者都擁有發聲和發展自己的權利。這是外國的大富豪,也是每一個人在捐錢 / 物資 / 義遊前都應該思考的問題。

後記:因課程需要,在類似議題上寫過很多英文文章,但原來要「翻譯」用淺白的中文,也非易事呢。

延伸閱讀:《人在墨西哥(十):一次「義遊」教會我的事》
https://www.facebook.com/medstudenthk/photos/a.914081138639398.1073741827.913809045333274/1035675949813249/

圖片來源:pixabay

參考資料:
[1] Oliveira-cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: Searching for synergies with the vertical versus horizontal debate. Journal of International Development 2003; 15: 67-86.
[2] World Health Organization. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Alliance for Health Policy and Systems Research and World Health Organisation; 2009.
[3] Mills A, Brugha R What can be done about the private health sector in low income countries? Bulletin of the World Health Organisation 2002; 80(4): 325-330.

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