Ageing in place and end-of-life care with dignity :)

68. 外國援助一定「有好過無」？

Bill Gates近日宣佈小兒麻痺症可望於明年絕跡人類世界。其中，他所成立的基金會一定功不可沒。（https://goo.gl/zw59jZ）

要一面倒地說金錢的用處當然容易，但原來這些外國援助（foreign aid / donors）是否真正完美，卻也是值得商榷。

（一）運作模式使事情事倍功半

在公共衛生的角度，這些健康推廣計劃可分為橫向（horizontal）和縱向（vertical）[1]。前者指計劃建基於現有制度，著重改善整個醫療系統，不講求即時見效，著眼點比較長遠。相反，後者只專注特定疾病，務求在短時間裡獲得最大的成本效益。這也是外國援助較常採用的方向，因為短期項目成效顯著，又可以確保資源不受官僚制度和貪污文化所限。

因此，外國援助計劃多採用獨立的人手和管理模式，以引進已發展國家較完善的執行和監察制度。這樣「平行」（parallel）於國內現行制度的獨立系統，引申出一連串問題。額外的人手，只用作一個縱向計劃，家訪、教育、數據收集等都只圍繞一個疾病，浪費了許多寶貴的機會，向已經建立關係的受眾宣傳有關其他疾病的訊息。好些外援機構收集到的數據甚至比當地政府所有的全面，但卻未必會將資料細節與政府分享。政府所做的，和外援機構所做的大同小異，卻花費了雙倍的人力和資源。

（二）低收入國家的醫療制度過於依賴外國的短期計劃，缺乏長遠視野。

由於外國經驗豐富，當地人或會在比較之下嫌棄本地的醫療服務或設施。可惜，這些外國的投資計劃多數只著眼短期目標，甚少投放於整個制度的發展（capacity development）。計劃一旦完結，成果要承傳下去並非易事。

（三）外援行動令低入國家的衞生局長難以擔任「看管醫療系統」（stewardship）的角色 [2-3]

在有錢就有權力（bargaining power）的社會，外國援助有權有勢，對著本國的衞生局長往往能一錘定音。就算計劃內容與當地本身的發展方向不一致，當局也極難左右外援的決定。原因可能是缺乏先例，也可能因為官員未必曾接受相關的游說技巧訓練。

儘管近年「巴黎援助成效宣言」（Paris Declaration of Aid Effectiveness）為外國援助的執行定下指引，但真正把話語權和決定權交還予當局的例子寥寥可數 [2]。低收入國家的官員，在「外國勢力」面前還是處於弱勢。

這令我想起最近看過的幾篇文章，指我們懷著滿腔熱誠，向非洲兒童捐錢捐物資，但竟然兩者都可能引起反效果。要解決各國間不公平情況，並非「有勝於無」，而需要有權者「下放」權力，承認弱者都擁有發聲和發展自己的權利。這是外國的大富豪，也是每一個人在捐錢 / 物資 / 義遊前都應該思考的問題。

後記：因課程需要，在類似議題上寫過很多英文文章，但原來要「翻譯」用淺白的中文，也非易事呢。

延伸閱讀：《人在墨西哥（十）：一次「義遊」教會我的事》
https://www.facebook.com/medstudenthk/photos/a.914081138639398.1073741827.913809045333274/1035675949813249/

圖片來源：pixabay

參考資料：
[1] Oliveira-cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: Searching for synergies with the vertical versus horizontal debate. Journal of International Development 2003; 15: 67-86.
[2] World Health Organization. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Alliance for Health Policy and Systems Research and World Health Organisation; 2009.
[3] Mills A, Brugha R What can be done about the private health sector in low income countries? Bulletin of the World Health Organisation 2002; 80(4): 325-330.

effective communication

公共衞生的課堂很多小組討論，兩個月下來我發覺自己的普通話進步神速。如果語言的作用是促成有效的溝通（effective communication），那使用普通話而非英語似乎是更好的選擇。>_<

存心欺瞞人、亂傳流言的人

尋日係度諗，自問已經頗「不以物喜不以己悲」既我，仲會比咩人激嬲呢？大概就係啲存心欺瞞人、同亂傳流言既人。堂堂（前）大學講師，點會睇唔出自己論點同論據之間既邏輯問題呢？點可能公開發表言論之前唔fact check呢？

最緊要係，唔好用啲唔evidence-based既所謂證據左右人地既決定，特別係啲未必有咁多資源/知識核實訊息真確性既跟隨者囉。

67. 狙擊偽科學系列：器官捐贈 = 活摘器官？

最近「國師」在網上口出狂言，說醫護人員推廣器官捐贈不道德，因為被定為腦死亡的病人還有知覺，做手術時卻不會下麻醉藥，活生生地「劏開」病人以獲得合適的器官。（https://goo.gl/yGysjH、https://goo.gl/9ZWHF8）

姑勿論上述意見的宗教道理，既然著者用科學作理據，我們就嘗試用科學的角度反駁。

＝＝＝＝

（一）腦死亡的定義

一個平凡醫學生的日常。於《遺體肝臟移植懶人包》一文 [1] 已經詳列腦死亡的判定標準，如果跟足標準，當中絕無可能出現醫生不察覺病人細微動作而誤判的情況。

要確認病人腦死亡，需由兩名醫生分別透過一系列國際通用、有證據支持的準則，肯定他們對外界刺激沒有任何反應 [2]。這套標準套用於所有病人，不論他們會否捐贈器官。其間，負責移植的外科醫生並不會參與判斷過程。

腦死亡的病人不會有腦電波活動，腦部也失去基本維繫生命的能力。由於心臟的跳動和某些神經反射作用獨立於腦幹，故病人腦死亡後仍可能有心跳和某些反射動作，但這並不是病人仍然生存的證據。正如一顆心臟離開身體後仍可在體外跳動，但這不是生命存在的證據。在科學發展下，人類可以使用無數的儀器、注射各種的藥物而拖長已死病人的心跳時間，但這並不等同病人還未過世。某例子中，病人因中風而出現閉鎖症候群（Locked-in Syndrome）[3]，聽見醫生商討是否應進行腦死亡的測試。她大可放心，真正測試的話，醫生一定會觀察病人的眼部活動而得悉她仍然生存的事實。

誠然，世界各地對腦死亡的法律定義有別，但學術界對「腦死亡」的科學定義是有證據支持的 [4]。有研究甚至發現，有別於懷疑論者以為醫生會胡亂把病人判定為腦死亡，他們事實上顯得較爲保守，會低估腦死亡個案，以致適用於器官捐贈的遺體比實際數量少 [5]。

＝＝＝＝

（二）證據的強弱

不少懷疑論者喜歡以個人經驗或報章報導的個案來支持自己的論點，但在醫學上，我們傾向使用一些所謂「較高等級」的證據作為論據，而證據的等級也有「國際標準」，名稱簡而清，就是「證據等級」（Level of Confidence）[6]。

新聞報導、個人經驗（也就是「隔離屋阿順嫂話架！」）作為論證，跟據此標準而言是毫無價值的。即使新聞最喜歡引述的「專家意見（Expert Opinion）」，也只是最低層次的證據。若要增強說服力，按次序可以引用「案例研究（Case Series）」、「病例對照研究（Case-Control Study)」、「Cohort Study（世代研究）」、「Randomised Control Trial（隨機對照研究，RCT）」，而所謂最有權威的，就是針對RCT的「系統性綜述（Systemic Review）」。用了那麼多的複雜字眼，也只是想讓大家知道，「隔離屋順嫂」、「都市閒情個名醫」、「街市樓上個神醫」都並不屬於高等級證據，我們的論證一定要以嚴謹的邏輯去解釋，佐以數字，否則也只是空話。

＝＝＝＝

（三）關於器官移植的醫學倫理

現代醫學一直發展下來，所顧及的倫理問題亦越來越多。一來要保護病人、二來要避免醫學上的爭拗。以人工受精為例，胎兒哪一刻法律上的父母是誰、誰有權為胎兒作出醫療決定、究竟提供卵子的女士抑或是提供子宮的女士是法律上的母親，這些都在立法時一一羅列，而器官捐贈亦有類似的指引。

一般來說，醫學要求器官捐贈者（不論活體或者屍體）作出決定時，一定要知清楚所有風險和後果，在盡可能的情況下不受任何外界壓力，參與的人士亦不應有利益衝突，這個時候決的定、簽的名才會有效。為了保護這個過程，在病房內一般會有以下的安排。

1）除非病人自己將資料透露，病房和負責醫治病人的醫護人員都不應該知道病人是一位器官捐贈者，以免出現任何對臨床判斷的影響。

2）除非病人自己將資料透露，捐贈者的資料亦不應對外公開，以免公眾期盼影響捐贈者，施以不應有的壓力。

3）獲器官者及其家人亦不應知道捐贈者的身份，以免對捐贈者造成不必要的壓力。

4）宣佈病人腦幹死亡的醫生，亦應該完全獨立。

總括而言，捐贈者到被麻醉前一刻，仍然有權「轉軚」。

另外，很多人都以為簽了捐贈書就似一紙契約，一死了，不論有無反對，醫生便會衝出來搶走器官。其實，一直以來，病人意向當然重要，但若果病人死後，家屬反悔並且拒絕捐贈，我們當然會繼續遊說，但若達不到共識，我們依然不會「搶走」器官。而且，負責輪候器官者的醫護人員亦不應該會知道有可能捐贈的病人，也是為了避免不必要的壓力。

＝＝＝＝

宗教、想法人人不同，但若用不嚴緊的科學包裝主觀意見，並以此影響他人作出正確決定的權利，對病人、醫療、甚至大眾都只是百害而無一利。

注：本文改編自筆者與 Dr Who 為香港大學醫學院時政關注組織 青醫匡時 合寫的文章（原文鏈接：https://goo.gl/qBWQWd），請大家移玉步到該專頁多加支持。

圖片來源：Pixabay – 生死本是相扣，逝者已矣，希望家人能支持器官捐贈，為有需要病人的生命注入希望。

[1] 青醫匡時【遺體肝臟移植懶人包】https://goo.gl/i233GK
[2] Spinello, I. M. (2013). Brain Death Determination. Journal of Intensive Care Medicine, 326-37.
[3] http://www.dailymail.co.uk/…/Doctors-said-stroke-victim-bra…
[4] Wahlster, S., Wijdicks, E. F., Patel, P. V., Greer, D. M., Hemphill, III, J., Carone, M., & Mateen, F. J. (2015). Brain Death Declaration: Practices and Perceptions Worldwide. Neurology, 1870-9.
[5] Bartscher J. F., Varelas P. N. (2010). Determining brain death – no room for error. Virtual Mentor, 879-84.
[6] http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-…/ 其他更高可信性的研究為「系統綜述」（systematic review）、隨機對照試驗（randomised controlled trial）等，詳情請參閲以上網址。

財政不獨立

因為課業太忙，終於要跟幾位補習學生說再見了。自進大學後，我靠著這幾份補習自稱財政獨立，最寫實的當然是成了「月光族」——根本無可能有任何儲蓄啊。Anyway，我是很自豪於自己不用攤大手板問家人討生活費的。直到現在。

人大了反而要家人給零用錢，真失敗呢。

芝麻糊（melaena）

芝麻糊（melaena）
#外科

食道有兩個開口，所以上食道出血，除了可以好像上篇「Coffee ground vomitus」所述從上面吐出，也可以出現於排泄物中。由於從上食道到肛門需時較長，血液也有更多時間轉化成更深色。比咖啡渣深色，又要有大便的質感——還有比「芝麻糊」更貼切的比喻嗎？

「芝麻糊」和「咖啡渣」相映成趣，獨特之處在於它並不是英文專有名詞的直譯，反而反映了地地道道的香港特色。反觀其英文，就只是用拉丁字元組成，平平無奇的「黑血」而已。不知是哪位醫生忽發奇想，又把食物和醫學拉上關係呢？

延伸閱讀：http://apps.am730.com.hk/column-196732
圖片來源：http://kuohealthshop.com.tw

= = =

醫學是源遠流長的學科，很多醫學名詞都有時代和歷史背景，現在看來要不令人一頭霧水，要不使人興趣盎然。在此分享一些求學時期遇到有趣的醫學名詞，讓讀者一窺科學人性化的一面 🙂 筆者知識貧乏，歡迎指正錯處。

for freedom, not independence

中學師妹的中文造詣比我高很多，感謝她用溫柔的文字捕捉了一個城市在爭取自由的道路上的某個𣊬間。

//我問那個持共產黨旗的女生，覺得加泰隆尼亞有可能獨立嗎？她很有信心地說可能，但指了指場內其他團體，補充道，大家的approach也不同，可能需要點時間，但目標是一致的。

老伯對於字眼卻非常執著，當我三番四次問他獨立（independence）時，他就一再糾正我，說是自由（freedom）。「我們要的是自由，自由是goal，是consequence，獨立只是手段，很多人沒有意識到這點。」我才忽然意識到，方才談話時那個女生一直用的字眼也是自由，街上的海報都大大的刻著，liberty。由是我就好像明白了，關於目標和手段。

老伯屬於思考沉澱派的人，一直強調他所做的是for freedom, not independence。臨離開的時候，我就指著外面廣場那些喊著獨立口號唱歌跳舞的人，問老伯，so are you oposing to them?他猶豫了一下，搖了搖頭，試圖找尋適當的字句表達。「No… I am not… we are friends。我與西班牙人才是敵人，不是他們。」噢那樣啊，他眉頭緊鎖地微笑著，我也笑了，雞皮就掉了一地。//

Castellano VS Catalán

幾年前兩訪西班牙，在巴塞隆拿逗留了共兩星期。所到之處，滿街都是鋪天蓋地的Estelada星旗，乍到埗的我詢問當地人旗幟的意思，他們臉上滿是自豪。當時我的西班牙文還沒像如今生鏽，倒也能跟他們說，這和香港/中國的關係好相似呢，只不過他們比我們走前一步，也更為大膽和團結（那時候香港幾乎沒有主流獨立的聲音）。

在巴塞隆拿，我不能說自己懂西班牙語（Español），他們會微笑著糾正：那是Castellano，我們說Catalán。情況就像我們對待中文、普通話和廣東話的態度，當然兩者的歷史源由也有點分別啦。在街上遇到友善的途人，不要說Hola，說Bon día更加親切。就像我們在外國街頭聽到ní hăo，會微頭一皺，但聽到廣東話的你好，會心微笑。

現在加泰隆尼亞的情況正如三年前的香港，一幕幕場景似曾相識。兩城的故事，猶如影子，希望他們的政府真能為人民爭取自己的權利，不如我城的背叛民心。